GAZİANTEP İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
(Eczacılık Birimi)

Konu: 15 günden kısa süreli eczacı refakati/ayrılış bildirimi hk.

Müdürlüğünüze bağlı  ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………. .adresinde faaliyet gösteren …………………..  Eczanesi’nin sahibi ve mesul müdürüyüm.
Özel mazeretim nedeniyle ………………… ile ………………………….. tarihleri arasında (15 günden kısa süreli olarak) eczanemin başında bulunamayacağım.
Bu süre zarfında eczaneme ………………………………. refakat edecektir.
Gereğinin yapılmasını arz ederim. 

Dilekçe Sahibi (Mesul Müdür) Adı Soyadı: 
T.C. Kimlik No: 
Telefon :
İmza: